Formulaire de référence - Clinique d’Ophtalmologie IRIS

Veuillez sélectionner le type de consultation désirée.

*La COI est une clinique privée, non affiliée à un hôpital. En conséquence, certains services ne pourront être offerts sur place. Les cas d’urgence ou d’infection nécessitant une prise en charge immédiate (moins de 4 semaines) devront être référés directement en centre hospitalier ou la clinique d’ophtalmologie de votre choix, offrant des services d’urgence.

COORDONNÉES DU PATIENT

Prénom(Nécessaire)

Date de naissance(Nécessaire)

Âge(Nécessaire)

Please enter a number from 18 to 150.

Téléphone 1(Nécessaire)

Courriel

*Information importantes afin de communiquer rapidement avec votre patient.

INFORMATIONS DU RÉFÉRENT

Clinique du référent(Nécessaire)

CHIRURGIE RÉFRACTIVE

Précision chirurgie antérieure - CHIRURGIE RÉFRACTIVE

CHIRURGIE DE LA CATARACTE

Précision chirurgie antérieure - CHIRURGIE CATARACTE

*Ne nécessitant pas d'injection anti-VEGF

*Sans indication chirurgicale (MAVC mieux que 20/40)

*Nécessitant traitement tel que : médication oculaire ou systémique, bouchons lacrymaux.

*Sans indication chirurgicale

Sphère

Cyl.

Axe

Add.

MAVC

Rx Lunettes

OD - Rx Lunettes - Sphère

OD - Rx Lunettes - Cyl.

OD - Rx Lunettes - Axe

OD - Rx Lunettes - Add.

OD - Rx Lunettes - MAVC

Rx Manifeste

OD - Rf manifeste - Sphère

OD - Rf manifeste - Cyl.

OD - Rf manifeste - Axe

OD - Rf manifeste - Add.

OD - Rf manifeste - MAVC

Rx verres de contact

OD - Rx verres de contact - Sphère

OD - Rx verres de contact - Cyl.

OD - Rx verres de contact - Axe

OD - Rx verres de contact - Add.

OD - Rx verres de contact - MAVC

Kérato

OD - Kérato - Valeur 1

OD - Kérato - Valeur 2

OD - Kérato - Valeur 3

OD - Kérato - Valeur 4

Pachymétrie

OD - Pachy (centrale)

Sphère

Cyl.

Axe

Add.

MAVC

Rx Lunettes

OS - Rx Lunettes - Sphère

OS - Rx Lunettes - Cyl.

OS - Rx Lunettes - Axe

OS - Rx Lunettes - Add.

OS - Rx Lunettes - MAVC

Rf Manifeste

OS - Rf manifeste - Sphère

OS - Rf manifeste - Cyl.

OS - Rf manifeste - Axe

OS - Rf manifeste - Add.

OS - Rf manifeste - MAVC

Rx verres de contact

OS - Rx verres de contact - Sphère

OS - Rx verres de contact - Cyl.

OS - Rx verres de contact - Axe

OS - Rx verres de contact - Add.

OS - Rx verres de contact - MAVC

Kérato

OS - Kérato - Valeur 1

OS - Kérato - Valeur 2

OS - Kérato - Valeur 3

OS - Kérato - Valeur 4

Pachymétrie

OS - Pachy (centrale)

OD - Cornée - Autre

OS - Cornée - Autre

OD - Rétine précisions

OS - Rétine précisions

OD - Précisez Champ visuel

OS - Précisez Champ visuel

Perte d'acuité visuelle

OD - Précision Perte d'acuité visuelle

OS - Précision Perte d'acuité visuelle

Diplopie - Précisez

Sécheresse oculaire

Vision binoculaire - Précision

COMMENTAIRES / INFORMATIONS ADDITIONNELLES

PIÈCE JOINTE

Types de fichier acceptés : pdf, jpeg, Taille maximum des fichiers : 8 MB.

Ex: champ visuel, OCT, photo, rapport.

MOTIF DE LA RÉFÉRENCE

COORDONNÉES DU PATIENT

INFORMATIONS DU RÉFÉRENT

CHIRURGIE RÉFRACTIVE

CHIRURGIE DE LA CATARACTE

OPHTALMO GÉNÉRALE

NEURO-OPHTALMOLOGIE

RÉFRACTION

Oeil Droit

Rx Lunettes

Rx Manifeste

Rx verres de contact

Kérato

Pachymétrie

PIO

Oeil Gauche

Rx Lunettes

Rf Manifeste

Rx verres de contact

Kérato

Pachymétrie

PIO

EXAMEN OCULO-VISUEL

Cornée

Cristallin

Rétine

Champ visuel

Perte d'acuité visuelle

Diplopie

Douleur

COMPLÉMENT

Port LC

Sécheresse oculaire

Œil dominant

Vision binoculaire

COMMENTAIRES / INFORMATIONS ADDITIONNELLES

PIÈCE JOINTE